Pour que rien ne reste vide.
Etude des élastiques.
Lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) : Prévention, identification et réparation
Author links open overlay panelMarie-Andrée Harvey MD, MSc (Auteure Principale), Marianne Pierce MD (Auteure Principale)
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https://doi.org/10.1016/j.jogc.2016.09.074
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Résumé
Objectif
Analyser les données probantes traitant des lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) en ce qui concerne leur diagnostic, les techniques visant leur réparation et les résultats de l'intervention. Formuler des recommandations permettant d'éclairer les conseils offerts aux patientes ayant connu des LOSA en ce qui a trait à la voie d'accouchement à privilégier dans le cadre des grossesses subséquentes.
Options
Les fournisseurs de soins obstétricaux qui comptent des patientes ayant connu des LOSA disposent de l'option de réparer le sphincter anal en faisant appel à la méthode de suture « bout à bout » (end-to-end) ou à la méthode « en paletot » (overlapping). Ils pourraient également être appelés à conseiller des femmes ayant déjà connu des LOSA en ce qui a trait à la voie d'accouchement à privilégier pour les grossesses subséquentes.
Issues
Le critère d'évaluation était la continence anale à la suite d'une réparation primaire de LOSA et à la suite d'un accouchement subséquent.
Résultats
La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans Medline, EM BASE et The Cochrane Library en mai 2011 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. anal canal, obstetrics, obstetric labour complication, pregnancy complication, treatment outcome, surgery, quality of life) et de mots clés (p. ex. obstetrical anal sphincter injur*, anus sphincter, anus injury, delivery, obstetrical care, surgery, suturing method, overlap, end-to-end, feces incontinence) appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs. Aucune restriction n'a été imposée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en septembre 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.
Valeurs
La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).
Avantages, désavantages et coûts
Parmi les avantages de la mise en œuvre de la présente directive clinique, on trouve : l'amélioration du diagnostic des LOSA, l'obtention d'issues fonctionnelles optimales à la suite de la réparation et l'offre de conseils reposant sur des données probantes aux femmes en ce qui concerne leurs futures grossesses.
Déclarations sommaires
1.
Les lésions obstétricales du sphincter anal mènent à des comorbidités considérables, dont l'incontinence anale, les fistules rectovaginales et la douleur. (II-2)
2.
Les lésions obstétricales du sphincter anal sont plus souvent associées aux accouchements par forceps qu'aux accouchements par ventouse obstétricale. (II-2)
3.
Réparation des lésions obstétricales du sphincter anal :
a.
L'utilisation de polyglactin 2-0 ou de polydioxanone 3-0 donne lieu, après six semaines, à des taux semblables de morbidité liée aux sutures. (I)
b.
La réparation du sphincter anal interne est recommandée puisque les femmes chez lesquelles la présence d'une anomalie affectant ce sphincter est révélée au cours de l'échographie postpartum sont plus susceptibles de connaître une incontinence anale. (III)
c.
La réparation du sphincter anal externe devrait englober la gaine fasciale. Le recours à la technique de suture « en paletot » (chevauchement) nécessite souvent une mobilisation et une dissection de plus grande envergure des extrémités du sphincter; l'utilisation de cette technique n'est possible qu'en présence de déchirures sphinctériennes de degré 3b ou plus. (III)
d.
La présence persistante d'une anomalie du sphincter anal externe longtemps après l'accouchement pourrait accroître le risque de voir apparaître une aggravation des symptômes à la suite des accouchements vaginaux subséquents. (II-2)
4.
Les lésions obstétricales du sphincter anal sont associées à une hausse du risque de rétention urinaire postpartum. (II-2)
5.
À la suite de la réparation réussie d'une lésion obstétricale du sphincter anal, la plupart des femmes peuvent connaître un accouchement vaginal en toute sûreté dans le cadre d'une grossesse subséquente. (III)
6.
Services de counseling offerts aux femmes au sujet de leurs accouchements subséquents :
a.
Le risque de récurrence d'une lésion obstétricale du sphincter anal dans le cadre d'un accouchement subséquent est de 4-8 %. (II-2)
b.
On a calculé que, pour prévenir un cas d'incontinence anale chez des femmes ayant déjà subi une lésion obstétricale du sphincter anal, la tenue de 2,3 césariennes planifiées s'avérerait nécessaire, le tout s'accompagnant alors d'une hausse des risques maternels. (II-2)
Recommandations
1.
Toutes les femmes devraient faire l'objet d'un examen rigoureux visant la détection de déchirures périnéales ou vaginales; celles qui présentent une déchirure dont la profondeur est plus que superficielle devraient, avant la mise en œuvre d'une réparation, faire l'objet d'un examen rectal systématique cherchant à établir la présence de lésions obstétricales du sphincter anal. (II-2B)
2.
Le système de classification de l'Organisation mondiale de la santé devrait être utilisé pour classer les lésions obstétricales du sphincter anal. Ce système permet l'établissement d'une distinction entre le degré de déchirure du sphincter externe (3a < 50 % ou 3b > 50 %) et la présence d'anomalies du sphincter interne (3c). La présence d'une lésion en boutonnière (button-hole injury) constitue un incident distinct et devrait être classée en conséquence. (III-B)
3.
Chez les femmes qui connaissent un accouchement vaginal spontané, le taux de lésions obstétricales du sphincter anal est amoindri lorsque le fournisseur de soins obstétricaux ralentit la tête fœtale au moment du dégagement. (II-2A)
4.
Épisiotomie :
a.
Dans le cadre d'un accouchement vaginal spontané ou instrumental, le fournisseur de soins obstétricaux devrait, pour assurer la prévention des lésions obstétricales du sphincter anal, respecter une politique prévoyant une utilisation « restreinte » de l'épisiotomie (c.-à-d. seulement lorsque cela s'avère indiqué), plutôt qu'une utilisation « libre » de cette intervention (c.-à-d. de façon systématique). (I-A)
b.
Lorsque la tenue d'une épisiotomie est jugée indiquée, l'octroi d'une préférence envers la tenue d'une incision médiolatérale (plutôt qu'envers la tenue d'une incision médiane) devrait être envisagé. (II-2B) L'angle d'incision optimal semble être d'au moins 45 degrés (idéalement, aux alentours de 60 degrés). (II-2B)
5.
La réparation peut être différée (pendant 8-12 h) sans effets nuisibles. La mise en œuvre d'un délai pourrait s'avérer nécessaire jusqu'à ce que les services d'un fournisseur de soins disposant de l'expérience nécessaire pour procéder à la réparation puissent être retenus. (I-A)
6.
L'administration prophylactique d'une dose intraveineuse unique d'antibiotiques (céphalosporine de 2e génération, p. ex. céfotétan ou céfoxitine) devrait être mise en œuvre pour assurer la baisse des taux de complications de lésion périnéale à la suite de la réparation des lésions obstétricales du sphincter anal. (I-A)
7.
Des laxatifs (p. ex. lactulose) devraient être prescrits à la suite de la réparation primaire d'une lésion obstétricale du sphincter anal puisqu'ils sont associés à des premières selles moins douloureuses et survenant plus rapidement, et à l'obtention plus rapide du congé de l'hôpital. L'utilisation d'agents constipants et d'agents de gonflement n'est pas recommandée. (I-A)
8.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'acétaminophène sont les analgésiques de première intention. Les opioïdes ne devraient être utilisés qu'avec précaution. La constipation devrait être évitée au moyen d'un laxatif ou d'un émollient fécal. (1-A)
9.
À la suite de la constatation d'une lésion obstétricale du sphincter anal, les fournisseurs de soins devraient divulguer à leurs patientes le degré de la lésion subie et prendre les dispositions nécessaires à la mise en œuvre d'un suivi. Il est nécessaire de procéder à la documentation détaillée de la lésion et de sa réparation. (III-L)
10.
Les femmes qui connaissent une incontinence anale après avoir subi une lésion obstétricale du sphincter anal devraient être orientées vers des services de physiothérapie du plancher pelvien. (I-A)
Section snippets
Comité D'urogynécologie
Jens-Erik Walter, MD (président), Montréal (Québec)
Queena Chou, MD, London (Ont.)
Phaedra Diamond, MD, Toronto (Ont.)
Annette Epp, MD, Saskatoon (Sask.)
Roxana Geoffrion, MD, Vancouver (C.-B.)
Marie-Andrée Harvey, MD, Kingston (Ont.)
Annick Larochelle, MD, Montréal (Québec)
Kenny Maslow, MD, Winnipeg (Man.)
Grace Neustaedter, inf. aut., Calgary (Alb.)
Dante Pascali, MD, Ottawa (Ont.)
Marianne Pierce, MD, Halifax (N.-É.)
Jane Schulz, MD, Edmonton (Alb.)
David Wilkie, MD, Vancouver (C.-B.)
Collaborateurs Spéciaux
Abdul Sultan, MB ChB, MD, FRCOG
Ranee Thakar, MBBS, MD, MRCOG
Diagnostic de LOSA
Avant la mise en place de sutures, toutes les femmes devraient faire l'objet d'un examen rigoureux du périnée, y compris un examen rectal chez les femmes qui présentent une déchirure dont la profondeur est plus que superficielle3. L'obtention d'une formation officielle en ce qui concerne la détection des LOSA mène à une amélioration de l'efficacité diagnostique4, comme en témoigne le fait que l'incidence des LOSA passe de 11 % à 24,5 % dans les cas où l'examen mené par un fournisseur de soins
Classement de la gravité
Traditionnellement, la gravité des déchirures périnéales se limitait à quatre grades : grade 1 (superficielle, vaginale et/ou cutanée périnéale), grade 2 (muscles vaginaux), grade 3 (pénétrant le muscle du SAE ou passant au travers de ce dernier) et grade 4 (sphincters anaux interne et externe, et lumière anorectale)6.
Compte tenu du manque d'uniformité dans la classification des déchirures partielles du sphincter anal (jusqu'à 33 % des obstétriciens consultants en venaient à classer une
Épidémiologie des losa
L'incidence des LOSA pourrait varier en fonction de nombreux facteurs, dont l'exécution de quelque type d'épisiotomie que ce soit (latérale, médiolatérale ou médiane), le type d'accouchement (vaginal spontané ou assisté) et le type d'instrument utilisé (ventouse obstétricale ou forceps), la parité, le type de fournisseur de soins obstétricaux et la race.
Globalement, les études se penchant sur l'incidence des LOSA, en fonction de la Classification internationale des maladies de l'Organisation
Interventions visant la prévention des LOSA
Les facteurs de risque de LOSA deviennent souvent manifestes tard au cours du travail; de plus, le degré selon lequel ces facteurs peuvent potentiellement être modifiés pendant le travail reste encore à déterminer. Cependant, certains modes d'accouchement pourraient conférer une certaine protection38.
Principes et types de réparations
Les LOSA devraient être réparées par des cliniciens qui ont reçu une formation adéquate à cet égard et qui sont à l'aise avec la tenue de telles réparations. Ces réparations sont habituellement menées dans la salle d'accouchement ou la salle d'opération. Cette dernière compte l'avantage d'offrir l'accès à un éclairage optimal, à du matériel adéquat et à des conditions d'asepsie3. Du matériel supplémentaire pourrait s'avérer requis pour la tenue de réparations du sphincter anal, dont des
Antibioprophylaxie
Un seul essai randomisé s'est penché sur l'effet d'une dose IV unique de céphalosporine de seconde génération (céfotétan ou céfoxitine) sur les complications de lésion périnéale postpartum (écoulement purulent ou abcès et rupture de la réparation), deux semaines à la suite de la manifestation de déchirures des 3e et 4e degrés80. L'administration d'une antiobioprophylaxie au moment de la réparation d'une LOSA atténue la morbidité maternelle liée aux complications de lésion périnéale : 8,2 % des
Risque : gestion et documentation
Bien que sa tenue soit souvent indiquée, l'accouchement opératoire constitue un facteur de risque de déchirure du sphincter; les fournisseurs de soins obstétricaux devraient donc envisager, avant le début du travail, de discuter avec leurs patientes de la possibilité de devoir mettre en œuvre un accouchement opératoire et des séquelles potentielles d'une telle intervention. La décision de procéder à un accouchement instrumental devrait prendre en considération le potentiel de lésion du
Issues à la suite de la réparation
Les issues à la suite de la réparation primaire de LOSA sont difficiles à établir, et ce, en raison de la grande hétérogénéité des études. En effet, les techniques de réparation, les critères d'évaluation et les intervalles de suivi varient grandement d'une étude à l'autre. Un résumé des issues constatées à la suite de la réparation primaire de LOSA est présenté au Tableau 53, 103, 104, 105.
Les issues constatées à la suite de la réparation de LOSA semblent être liées à l'ampleur de la déchirure
Grossesse subséquente
De nombreux facteurs pourraient être pris en considération dans le cadre des services de counseling offerts aux femmes ayant subi une LOSA : le statut fonctionnel (c.-à-d. les symptômes connus peu et longtemps après l'accouchement en cause), l'ampleur des anomalies anatomiques et/ou fonctionnelles résiduelles (telle que révélée par échographie anale et/ou manométrie anale), et les souhaits de la patiente.
Une femme ayant subi une LOSA à la suite de son premier accouchement est exposée à de 3,8 à
Modèle d'apprentissage
Depuis les 10 dernières années, Sultan et son groupe offrent un atelier pratique sur la réparation des LOSA. La partie « pratique » de l'atelier fait appel à un modèle artificiel et à des anus frais de porcs mâles4. Il a été démontré que la tenue d'un laboratoire sur les compétences chirurgicales permettait d'améliorer l'acquisition des compétences nécessaires à la réparation des LOSA (amélioration mesurée au moyen d'une évaluation Objective Structured Assessment of Technical Skills et d'un
Résumé
Les LOSA sont à l'origine d'une morbidité significative à la suite de la tenue d'un accouchement vaginal. Certaines mesures intrapartum peuvent être mises en œuvre pour atténuer le risque de LOSA. La tenue d'un examen rigoureux après chaque accouchement est d'une importance capitale pour éviter de voir des LOSA passer inaperçues. La réparation systématique de l'ensemble du complexe sphinctérien anal devrait être menée par un soignant formé; une divulgation intégrale et un suivi serré devraient
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Cited by (1)
Obstetrical anal sphincter injury: How to manage the subsequent delivery?
2021, Revue Medicale Suisse
Avis: La présente directive clinique est publiée officiellement dans le Journal d'obstétrique et gynécologie du Canada. Par conséquent, la date de parution pourrait ne pas correspondre à la date de publication originale. Aucune modification n'a été apportée au contenu.
La présente directive clinique a été rédigée par le comité d'urogynécologie, analysée par le comité de pratique clinique-obstétrique et le comité consultatif de médecine familiale, et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
Tous les collaborateurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.
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